본인부담상한제 계산기, 내 상한액과 환급 예상액
월 건강보험료로 내 소득분위를 찾고, 그 분위의 본인부담상한액과 1년 본인부담금이 상한액을 얼마나 넘었는지 보여 줘요. 넘은 금액이 다음 해 8월쯤 공단이 돌려주는 돈의 대략적인 크기예요.
부모님 입원비나 오래 다닌 병원비가 한 해에 꽤 쌓였다면, 돌려받을 돈이 있는지부터 궁금해져요. 확정 금액은 공단이 정하지만, 영수증 합계와 건강보험료만 있으면 대략은 미리 가늠할 수 있어요.
어떤 금액을 넣어야 정확해지나요?
상한제에 들어가는 돈은 건강보험이 적용된 진료에서 내가 낸 '본인일부부담금'뿐이에요. 공단은 아래 항목을 계산에서 빼요. 영수증 합계에 이런 금액이 섞이면 계산기 결과가 실제보다 커져요.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
- 국가·지자체가 지원해 준 의료비
- 경증·비응급으로 응급실에서 90% 본인부담한 진료, 연간 외래 365회를 넘겨 90% 본인부담한 진료
공단도 진료비 영수증에 보이는 본인부담금과 공단이 산정한 금액은 제외 항목과 지원금 때문에 다를 수 있다고 안내해요. 그래서 이 계산기 결과는 '대략 이 정도' 확인용이에요.
소득분위는 어떻게 정해지나요?
진료받은 해의 건강보험료를 직장·지역별로 10단계로 나눠 정해요. 직장가입자는 다음 해 연말정산으로 확정된 평균 직장보험료, 지역가입자는 세대 전체 지역보험료 평균이 기준이에요. 아래는 2025년 진료분 기준보험료 구간(고시 제2026-126호)이에요.
| 분위 | 직장(월) | 지역(월) |
|---|---|---|
| 1분위 | 57,790원 이하 | 13,850원 이하 |
| 2~3분위 | 57,790원 초과 ~ 86,290원 이하 | 13,850원 초과 ~ 19,780원 이하 |
| 4~5분위 | 86,290원 초과 ~ 114,100원 이하 | 19,780원 초과 ~ 34,520원 이하 |
| 6~7분위 | 114,100원 초과 ~ 163,860원 이하 | 34,520원 초과 ~ 93,970원 이하 |
| 8분위 | 163,860원 초과 ~ 206,620원 이하 | 93,970원 초과 ~ 135,360원 이하 |
| 9분위 | 206,620원 초과 ~ 282,570원 이하 | 135,360원 초과 ~ 217,540원 이하 |
| 10분위 | 282,570원 초과 | 217,540원 초과 |
2026년 진료분 구간은 연말정산과 소득 신고가 끝난 뒤 2027년 8월쯤 정해져요. 그 전까지 계산기는 위 2025년 구간으로 분위를 추정하니, 경계 근처라면 한 칸 위아래 결과도 함께 보세요.
2026년·2025년 상한액은 얼마인가요?
| 분위 | 2026 일반 | 2026 요양병원 120일 초과 | 2025 일반 | 2025 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 90만 원 | 143만 원 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 | 826만 원 | 1,074만 원 |
상한액은 매년 1월쯤 전년도 소비자물가 변동률을 반영해 정해요. 같은 분위라도 요양병원에 한 해 120일 넘게 입원하면 더 높은 상한액이 적용돼요.
계산 결과와 실제 환급액이 다를 수 있는 경우
- 한 병원에서 낸 돈이 최고상한액(2026년 843만 원)을 넘어 병원에서 이미 덜 낸 경우(사전급여)는 그 금액만큼 환급에서 빠져요.
- 분위 경계 근처라면 연말정산 뒤 확정되는 보험료에 따라 분위가 바뀔 수 있어요.
- 밀린 보험료가 있으면 2025년 진료분부터 그 금액을 빼고 지급할 수 있어요.
- 지급 뒤 소득분위가 바뀌거나 병원의 잘못된 청구가 확인되면 일부를 돌려내야 할 수 있어요.
돌려받는 돈은 언제, 어떻게 신청하나요?
진료받은 다음 해 8월쯤 대상자가 확정되고 지급신청 안내문이 와요. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 지급이 시작됐고, 226만여 명이 3조 760억 원을 돌려받아요. 안내문을 받았다면 공단 홈페이지, 건강보험25시 앱, 고객센터 1577-1000으로 신청할 수 있어요.
제도 설명과 신청 순서는 본인부담상한제 2026년 상한액과 환급금 받는 법에, 소득 대비 병원비가 큰 경우의 지원은 재난적의료비 지원 대상과 신청 방법에 정리했어요.
자주 묻는 질문
피부양자인 부모님은 누구의 보험료로 계산하나요?
공단 기준상 직장가입자의 기준보험료는 피부양자를 포함해 정해요. 부모님이 자녀의 피부양자라면 자녀(직장가입자)의 건강보험료로 분위를 찾아요.
'환급금' 문자를 받았는데 링크를 눌러도 되나요?
누르지 마세요. 공단은 사칭 문자를 주의하라고 안내해요. 공단 홈페이지나 건강보험25시 앱에 직접 들어가 '본인부담상한액 초과금 조회'로 확인하세요.
- 영수증에서 급여 본인부담금만 더했는지(비급여·상급병실료 제외)
- 직장은 급여명세서 건강보험료, 지역은 세대 보험료로 분위를 찾았는지
- 분위 경계 근처라면 위아래 분위 결과도 함께 봤는지
- 안내문이 오면 공단 홈페이지·앱·1577-1000으로 직접 신청하기
확인 출처: 국민건강보험공단 · 본인부담상한제(진료연도별 상한액, 기준보험료 구간, 제외 항목), 국민건강보험공단 · 본인부담상한액 초과금 조회/신청, 보건복지부 · 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급(2026.8.30.)
이 계산기는 공단 기준표로 만든 참고용이에요. 입력한 숫자는 이 화면에서만 계산되고 어디에도 저장되거나 전송되지 않아요. 실제 지급액은 국민건강보험공단 결정을 따라요.