본인부담상한제, 2026년 상한액과 병원비 환급금 받는 법

본인부담상한제가 뭔가요

병원에 오래 다니면 병원비가 금방 쌓여요. 본인부담상한제는 이런 부담을 덜어 주는 건강보험 제도예요.

1월 1일부터 12월 31일까지 한 해 동안 낸 건강보험 본인부담금이 내 상한액을 넘으면, 넘은 돈은 국민건강보험공단이 대신 내 줘요. 건강보험 가입자와 피부양자 모두 대상이에요.

상한액은 사람마다 달라요. 그해 낸 건강보험료를 기준으로 소득을 10단계(분위)로 나누고, 단계별로 금액을 정해요.

2026년 상한액은 얼마인가요

2026년 진료분 상한액은 공단 홈페이지에 공개돼 있어요. 상한액은 매년 1월쯤 전년도 소비자물가 변동률을 반영해 정해요. 요양병원에 한 해 120일 넘게 입원하면 더 높은 상한액이 적용돼요.

소득분위	일반	요양병원 120일 초과 입원
1분위	90만 원	143만 원
2~3분위	112만 원	181만 원
4~5분위	173만 원	245만 원
6~7분위	326만 원	404만 원
8분위	446만 원	580만 원
9분위	536만 원	698만 원
10분위	843만 원	1,096만 원

올해(2026년) 9월부터 돌려받고 있는 건 2025년 진료분이에요. 2025년 상한액은 일반 89만~826만 원, 요양병원 120일 초과 입원은 141만~1,074만 원이었어요.

모든 병원비가 들어가지는 않아요

상한액을 계산할 때 빠지는 비용이 있어요. 아래 항목은 아무리 많이 냈어도 합산되지 않아요.

• 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
• 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료
• 추나요법 본인부담금
• 상급종합병원 외래에서 받은 경증질환 진료
• 국가나 지방자치단체가 지원해 준 의료비
• 경증·비응급 환자가 응급실에서 90% 본인부담으로 낸 진료
• 한 해 외래 365회를 넘겨 90% 본인부담이 적용된 진료

돌려받는 방식은 두 가지예요

1. 사전급여: 한 병원에서 낸 본인부담금이 한 해 최고 상한액(2026년 843만 원)을 넘으면, 환자는 843만 원까지만 내요. 나머지는 병원이 공단에 청구해요. 요양병원은 2020년부터 사전급여에서 빠졌어요.
2. 사후환급: 여러 병원을 다녀 합친 금액이 내 상한액을 넘으면, 넘은 돈을 다음 해에 본인 계좌로 돌려줘요. 사전급여로 이미 처리된 금액은 빼고 계산해요.

언제, 어떻게 받나요

진료받은 다음 해에 연말정산과 소득 신고가 끝나야 소득분위가 확정돼요. 그래서 보통 매년 8월쯤 대상자가 정해져요. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 지급 절차가 시작됐고, 226만여 명이 모두 3조 760억 원을 돌려받아요.

대상자에게는 지급신청 안내문이 가요. 네이버·PASS·카카오톡 전자문서로 먼저 보내고, 열어 보지 않으면 우편으로 보내요. 안내문을 받으면 아래 중 편한 방법으로 신청하면 돼요.

• 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)나 정부24에서 조회·신청
• 공단 모바일 앱 '건강보험25시'
• 고객센터 1577-1000(평일 오전 9시~오후 6시, 본인 명의 계좌일 때)
• 지사 방문, 팩스, 우편

신청할 때 '지급동의계좌'에 체크해 두면 편해요. 다음부터는 따로 신청하지 않아도 등록한 계좌로 자동 지급돼요.

환급금 사칭 문자를 조심하세요

'환급금 신청 안내', '환급금 확인 바랍니다' 같은 공단 사칭 문자가 돌고 있어요. 문자 속 링크를 누르면 휴대폰에 악성 앱이 깔려 개인정보가 빠져나갈 수 있어요.

링크는 누르지 마세요. 공단 홈페이지나 공식 앱에 직접 들어가 확인하고, 미심쩍으면 1577-1000에 전화해 물어보세요.

자주 묻는 질문

피부양자인 부모님도 받을 수 있나요?

네, 가입자와 피부양자 모두 대상이에요. 돈은 원칙적으로 진료받은 본인 명의 계좌로 받아요. 자녀 계좌로 받으려면 가족관계증명서, 신분증 등을 지사에 내야 해요.

보험료를 체납했으면 어떻게 되나요?

2025년 진료분부터는 밀린 보험료 등을 빼고 지급할 수 있어요.

이미 받은 돈을 다시 내야 할 수도 있나요?

소득분위가 바뀌어 상한액이 달라지거나, 병원이 잘못 청구한 사실 등이 확인되면 일부나 전부를 돌려내야 할 수 있어요.

안내문을 못 받았는데 대상인지 알 수 있나요?

공단 홈페이지의 '본인부담상한액 초과금 조회/신청' 메뉴에서 받지 않은 금액이 있는지 조회할 수 있어요.